濟(jì)南職工醫(yī)保參保人，您了解我市職工基本醫(yī)療保險門診待遇有哪些嗎?簡單來說，待遇包含普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病兩類，泉城“醫(yī)保明白人”來給大家講個明白。
普通門診統(tǒng)籌待遇
職工醫(yī)保參保人在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不受定點(diǎn)數(shù)量限制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算。
普通門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)：
一個醫(yī)療年度內(nèi)，在職職工參保人發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
需要注意的是，退休人員統(tǒng)籌支付比例提高5個百分點(diǎn)。本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)中醫(yī)綜合性醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低20%。退休人員普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至7000元。
免費(fèi)藥物：
治療高血壓的基本藥物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片、氫氯噻嗪片)、治療糖尿病的基本藥物(二甲雙胍片、格列吡嗪片)、治療冠心病的藥物(硝酸異山梨酯片)，向普通門診統(tǒng)籌在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算的職工參保人免費(fèi)提供。一個醫(yī)療年度內(nèi)，免費(fèi)藥物金額累計不超過240元，超過部分按照普通門診統(tǒng)籌規(guī)定予以報銷。
異地就醫(yī)待遇：
濟(jì)南市職工醫(yī)保參保人在省內(nèi)其他地市普通門診就醫(yī)的，無需辦理異地備案手續(xù)，就醫(yī)費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)報銷，起付線和報銷比例按參保地政策執(zhí)行;跨省異地就醫(yī)的，需辦理異地就醫(yī)備案，長期異地居住備案人員在備案地普通門診就醫(yī)，報銷標(biāo)準(zhǔn)與參保地政策一致，臨時外出就醫(yī)備案人員報銷比例降低10個百分點(diǎn)。
門診慢特病待遇
濟(jì)南市門診慢特病基本病種分為兩大類：
1.Ⅰ類病種
惡性腫瘤的門診治療，尿毒癥透析治療，組織或器官移植(抗排異治療)，嚴(yán)重精神障礙，其他精神障礙，神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療，白血病。
2.Ⅱ類病種
骨髓增生異常綜合征，血友病，再生障礙性貧血，免疫性血小板減少癥，原發(fā)性血小板增多癥，真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化，高血壓病伴并發(fā)癥，冠心病，肺源性心臟病，慢性心力衰竭，慢性腎臟病，腎病綜合征，重癥肌無力，腦出血(恢復(fù)期、后遺癥期)，腦梗死(恢復(fù)期、后遺癥期)，帕金森病及帕金森綜合征，癲癇，運(yùn)動神經(jīng)元病，肝豆?fàn)詈俗冃裕柎暮Ｄ?，慢性阻塞性肺疾病，肺間質(zhì)纖維化，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性肌炎(皮肌炎)，系統(tǒng)性血管炎，脊柱關(guān)節(jié)炎(強(qiáng)直性脊柱炎)，系統(tǒng)性硬化癥(硬皮病)，干燥綜合征，糖尿病，股骨頭壞死，生長激素缺乏癥，腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童康復(fù)治療，肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核，耐多藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，人類免疫缺陷(HIV)病，多發(fā)性硬化，苯丙酮尿癥，四氫生物蝶呤(BH4)缺乏癥、不孕不育門診輔助生殖技術(shù)治療。
門診藥品單獨(dú)支付病種目錄
銀屑病、中重度特應(yīng)性皮炎、肺動脈高壓、便秘型腸易激綜合征(IBS-C)、克羅恩病、潰瘍性結(jié)(直)腸炎、脊髓性肌萎縮癥、亨廷頓舞蹈病、遺傳性血管性水腫(HAE)、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、子宮內(nèi)膜異位癥、黃斑病變、法布雷病、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、戈謝病、龐貝氏病、視神經(jīng)脊髓炎、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、非典型溶血性尿毒癥綜合征、血小板無力癥、先天性凝血因子Ⅶ(FⅦ)缺乏癥、原發(fā)性酪氨酸血癥、West綜合征/嬰兒痙攣綜合征、地中海貧血、遲發(fā)性運(yùn)動障礙、重度哮喘(根據(jù)支氣管哮喘防治指南，經(jīng)第4級或第5級治療才能達(dá)到完全控制，或即使經(jīng)第4級或第5級治療仍不能達(dá)到控制者)、Castleman病、慢性非感染性葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性硬化癥、發(fā)作性睡病。
門診慢特病報銷政策是什么?
濟(jì)南市居民醫(yī)保參保人一個醫(yī)療年度內(nèi)門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
報銷比例如下：
注：尿毒癥透析治療，一級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%;惡性腫瘤的門診治療、白血病、組織或器官移植(抗排異治療)、血友病、神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療，各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例低于75%的統(tǒng)一按75%執(zhí)行;肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核、耐多藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核、慢性病毒性肝炎、肝硬化，各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例低于60%的統(tǒng)一按60%執(zhí)行。
一個醫(yī)療年度內(nèi)封頂線25萬元(與住院費(fèi)用合并計算，含個人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)，重組人生長激素每人每年報銷不超過3萬元;腦癱等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童康復(fù)待遇，按病種，每人每年報銷不超過3萬元;有年度最高支付限額的病種按限額執(zhí)行。
如何申請門診慢特病認(rèn)定?
濟(jì)南市居民醫(yī)保參保人在本市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的，可向確診的醫(yī)院醫(yī)保部門提出辦理申請。在其他醫(yī)院確診等不符合直接認(rèn)定的病種需要到指定的門慢認(rèn)定醫(yī)院集中辦理。
1.申辦“慢性病毒性肝炎”“肝硬化”病種的
于每周三上午8:00-—11:30(法定節(jié)假日除外)前往山東省公共衛(wèi)生臨床中心歷山院區(qū)(歷山路46號)申請，或每周五上午8:00—11:30(法定節(jié)假日除外)前往山東省公共衛(wèi)生臨床中心蟠龍山院區(qū)(港興西路2999號)申請。
2.申辦“結(jié)核病”“人類免疫缺陷(HIV)”病種的
工作日(節(jié)假日除外)到山東省公共衛(wèi)生臨床中心鮑山院區(qū)(歷城區(qū)烈士山東路12號)申請。
3.申辦“精神障礙”病種的
于每周二至周四上午8:30—11:00(法定節(jié)假日除外)可前往濟(jì)南市精神衛(wèi)生中心(長清區(qū)萬德鎮(zhèn)小萬德村666號)、濟(jì)南市第二精神衛(wèi)生中心(天橋區(qū)標(biāo)山路10號)，選擇其中一家辦理。
4.申辦其他病種
參保大學(xué)生可于每周一或周二上午(法定節(jié)假日除外)到三家認(rèn)定醫(yī)院(中國人民解放軍九六〇醫(yī)院南院區(qū)、中國人民武裝警察部隊山東省總隊醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)其中一家的門慢認(rèn)定中心辦理。其他參保居民到各區(qū)指定的集中認(rèn)定醫(yī)院辦理。
門診慢特病可以享受異地就醫(yī)待遇嗎?
濟(jì)南市居民醫(yī)保參保人在異地就醫(yī)時也可享受門慢待遇。
濟(jì)南市居民醫(yī)保參保人所有門診慢特病病種均可在省內(nèi)其他地市直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;跨省異地就醫(yī)時，目前共有10個門診慢特病病種實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
產(chǎn)前檢查費(fèi)
為進(jìn)一步提高醫(yī)保參保人生育待遇保障水平，自2025年1月1日起我市調(diào)整生育保險產(chǎn)前檢查費(fèi)相關(guān)政策，濟(jì)南市醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查相關(guān)檢查費(fèi)用均可納入普通門診報銷范圍。醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做產(chǎn)前檢查時，不需墊付費(fèi)用，因產(chǎn)檢發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用可按照普通門診報銷標(biāo)準(zhǔn)直接聯(lián)網(wǎng)報銷。
二次報銷待遇
參保人一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診慢特病和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險等按規(guī)定報銷后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予二次支付。個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用6000元以上(含6000元)、20萬元以下的部分，報銷比例為80%;20萬元以上(含20萬元)的部分，報銷比例為90%，上不封頂。
(注：具體待遇享受需結(jié)合政策文件)
