記者昨從黃石市醫(yī)療保障局獲悉，我市日前已出臺《黃石市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》，從2023年1月1日起，我市將實施職工醫(yī)保門診共濟保障機制。
《實施細則》適用范圍為參加黃石市職工基本醫(yī)療保險的全體人員。該細則共七章26條，涉及門診共濟保障對象和資金來源、門診共濟保障待遇、個人賬戶管理、醫(yī)藥服務管理、監(jiān)督管理、組織實施等，具體內(nèi)容為：“一建立、一改進、一擴大、一延伸”。
建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌
根據(jù)細則，我市將建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需資金從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支出，用人單位及職工醫(yī)保參保人員不再另行繳費。職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)（含異地）門診發(fā)生的屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用，扣減乙類項目先行自付、甲乙類項目超限額標準等費用后，一個自然年度內(nèi)，累計超過起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。
其中，基金起付標準為原則上在職職工不高于我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%，退休人員不高于我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的0.8%，即：在職職工年度起付標準為500元，退休人員年度起付標準為400元。
基金支付比例為一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為在職職工70%、退休人員80%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為在職職工60%、退休人員70%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為在職職工50%，退休人員60%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支付比例在上述對應標準的基礎上提高5%；納入普通門診統(tǒng)籌支付的異地普通門診就醫(yī)費用支付比例按異地定點醫(yī)療機構(gòu)級別對應比例支付。
基金最高支付限額為在職職工為我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的3%，退休人員為我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的3.5%左右，即：在職職工年度最高費用限額2200元，退休人員年度最高費用限額2500元。
改進個人賬戶計入辦法
用人單位在職職工、靈活就業(yè)人員和領取失業(yè)保險金參保人員個人賬戶計入標準按本人參保繳費基數(shù)的2%確定。
退休人員個人賬戶計入標準按我市2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，即：72元/人·月。
以單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員，不設個人賬戶；參保人員因就業(yè)狀態(tài)發(fā)生變化分別以統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌方式交替參保的，退休后達到我市規(guī)定繳費年限的，按照統(tǒng)賬結(jié)合繳費月數(shù)與實際繳費月數(shù)之比再乘以我市2021年基本養(yǎng)老金平均水平2.5%（72元/人·月）的標準，計入個人賬戶。
擴大個人賬戶支付范圍
個人賬戶可以用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。在醫(yī)保信息系統(tǒng)支持允許情況下,可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費用；也可用于參保職工本人參加我市職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費，以及配偶、父母、子女參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費。
延伸統(tǒng)籌基金結(jié)算領域
將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店配藥、結(jié)算，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用；將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。（記者?李艷芳）
