醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)保領域貫徹新發(fā)展理念、構建新發(fā)展格局的重要舉措，在將DRG（疾病診斷相關分組）支付這一國際經驗本土化的過程中，醫(yī)療機構作為醫(yī)保支付改革的核心執(zhí)行主體，不僅是醫(yī)患協同的樞紐，更是改革的重要推動力量。
武漢大學中南醫(yī)院黨委書記、眼耳鼻喉口腔醫(yī)院（院中院）首席專家劉爭近日接受新華信用專訪時表示，在國家深化醫(yī)保制度改革的大背景下，武漢大學中南醫(yī)院始終秉持公立醫(yī)院的使命擔當，以患者為中心，在醫(yī)保支付改革中探索出一條資源優(yōu)化與服務共生并重的高質量發(fā)展路徑。
開展DRG付費研究 打造中南醫(yī)保管理品牌
據記者了解，武漢市作為首批國家醫(yī)保DRG付費試點城市，也是2021年國家DRG付費示范城市。在深入推進醫(yī)保支付改革過程中，武漢大學中南醫(yī)院作為湖北省四大教學醫(yī)院之一，在2017年就成立了由多部門參與組成的DRG研究團隊，主動追蹤國內外DRG最新研究動態(tài)和國家相關政策變化，定期匯報研究成果，通過提前研究、提前謀劃、提前部署，為后續(xù)開展DRG付費工作奠定了基礎。此外，依托武漢大學醫(yī)院管理研究所，聚焦國家DRG理論政策研究和重點文件解讀，建立了多學科交叉融合的研究平臺。
八年來，醫(yī)院DRG團隊不僅完成了300余個病組的臨床路徑標準化建模，還根據每年的政策和數據進行優(yōu)化，大力推進醫(yī)療資源標準化，努力解決“新技術新業(yè)務、新藥品新耗材及復雜危重患者在DRG支付下嚴重超支”等難題，迄今團隊已經獲批7項國家級研究課題，為DRG的本土化實踐提供了重要的理論支撐。
2019年起，該院已成功舉辦四屆“珞珈醫(yī)院醫(yī)保管理暨支付方式改革試點高峰論壇”，不僅為武漢市DRG付費試點的持續(xù)推進創(chuàng)造了良好的學術交流氛圍，也為全國支付方式改革提供了可復制的經驗范式。
管理運營多維發(fā)力 醫(yī)保支付改革成效顯著
武漢大學中南醫(yī)院以DRG支付為導向，對醫(yī)療管理、醫(yī)保運營、基金監(jiān)管、病案質控、信息系統建設等方面進行了多層次改造和提升。提到具體措施，劉爭介紹，醫(yī)院引入DRG病案質控系統，提升了病案首頁質量，確保醫(yī)保結算清單的準確性?！搬t(yī)院同時開發(fā)了DRG運營管理系統，實時監(jiān)控病組結構、費用結構和病例權重，讓醫(yī)保管理人員和醫(yī)務人員能方便地了解DRG實時運行情況，為精細化管理提供了數據支持。”劉爭說。
此外，醫(yī)院還建立了藥品耗材專項考核方案，嚴控藥品耗材使用，引導臨床醫(yī)生采用國產替代方案，完成帶量采購目標值，顯著降低了醫(yī)療成本。數據顯示，近三年該院醫(yī)?；颊呃幒馁M用下降2014.78元，患者平均住院日從7.68天下降到6.14天，DRG支付率穩(wěn)定在98%以上，CMI值長期保持1.7以上，居全省前列?！眲幷J為，“這些成果體現了‘醫(yī)療價值’與‘成本控制’的平衡，最終讓患者受益?！庇浾攥F場還看到，隨著門診統籌報銷的政策實行，如今患者不用像以前一樣必須通過住院才可享受醫(yī)保報銷待遇，中南醫(yī)院通過日間手術或門診治療的方式向輕癥患者提供醫(yī)療服務，醫(yī)療成本和效率得到了進一步提升。
推動誠信體系建設 守護醫(yī)?；鸢踩?/p>
在誠信醫(yī)療體系建設方面，武漢大學中南醫(yī)院率先配合醫(yī)保部門開展智能審核、異地結算等新政策試點工作，堅持數據公開共享，與醫(yī)保部門建立互信機制。2022年，醫(yī)院出臺《醫(yī)保醫(yī)師培訓管理辦法》，實施12分制考核，對違規(guī)行為嚴格約束。該辦法按年度12分對醫(yī)務人員進行評價管理，通過規(guī)定扣6分將暫停醫(yī)保處方權三個月，扣12分暫停十二個月等辦法，強化醫(yī)務人員行為規(guī)范，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。
劉爭表示，醫(yī)院還建立了以患者療效和滿意度為導向的績效考核體系，通過激勵醫(yī)務人員不斷提升服務意識和服務水平，實現社會效益與醫(yī)院發(fā)展的雙贏。“未來，我們將進一步強化多部門協作，進一步完善信息化建設，讓價值醫(yī)療理念切實在醫(yī)院落地，讓改革成果惠及更多患者?！?/p>
從資源優(yōu)化到服務共生，武漢大學中南醫(yī)院的實踐表明，醫(yī)保支付制度改革不僅僅只是支付方式的創(chuàng)新，更是醫(yī)療服務模式的深刻變革。正如劉爭所言，真正的醫(yī)療改革，是醫(yī)院與患者攜手同行的民生工程。
“在DRG支付改革的浪潮中，醫(yī)院以科學管理為舵，以患者需求為帆，正駛向更高效、更公平、更溫暖的醫(yī)療未來。”劉爭說。
