新聞通訊員 陳有為
3年前，因突發(fā)致命性主動脈夾層，患者通過開胸手術(shù)保住性命；3年后，殘余胸腹主動脈夾層繼續(xù)擴張形成動脈瘤，瘤體像一顆“定時炸彈”，呈腹膜包裹性破裂，時刻威脅生命。近日，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院多學科專家團隊，僅在患者兩側(cè)上肢各開一個3厘米的切口，通過一個支架開“四扇窗”的微創(chuàng)手術(shù)，為患者拆除了“不定時炸彈”，解除生命危機。
陳先生（化姓）今年46歲，是黃陂區(qū)的一名貨車司機，上有老下有小，正是家中的頂梁柱。2022年，他曾因突發(fā)A型主動脈夾層被連夜送到武漢協(xié)和醫(yī)院心外科，經(jīng)過手術(shù)保住生命。術(shù)后因工作繁忙，陳先生一直未規(guī)律復診，也沒有按醫(yī)囑服藥控制血壓。今年春節(jié)后，陳先生突然出現(xiàn)胸背及腹部劇烈疼痛，于是緊急來到協(xié)和醫(yī)院就診。經(jīng)血管外科及時完成手術(shù)，才僥幸撿回一條命。
此次檢查發(fā)現(xiàn)，上次手術(shù)支架遠端的夾層不僅沒有縮小，反而繼續(xù)擴張為胸腹主動脈夾層動脈瘤并破裂，瘤體最大直徑約9.6厘米，堪比成年人拳頭大小。萬幸的是，瘤體尚未完全破裂進入腹腔，暫時被周圍的腹膜組織包裹。由于患者病情十分嚴重，血管外科李毅清主任立即組織了全科大會診。
術(shù)前主動脈CTA檢查所見胸腹主動脈夾層動脈瘤
李毅清主任仔細分析病情后指出，患者雖然年輕，但主動脈夾層動脈瘤破裂的部位較高，位于腎動脈開口以上的腹主動脈，常規(guī)開腹切除手術(shù)無法暴露破裂部位，需行胸腹聯(lián)合切口，手術(shù)創(chuàng)傷巨大，而且破裂的主動脈可能在暴露過程中就造成大量出血，手術(shù)風險較大。因此，應首選微創(chuàng)技術(shù)進行動脈腔內(nèi)修復。
由于破裂的腹主動脈夾層動脈瘤累及了腹腔干動脈、腸系膜上動脈、雙側(cè)腎動脈等重要的“生命通道”，常規(guī)的覆膜支架置入會引起腸道、腎臟的急性缺血、梗死，危及生命，因此只能實施“四開窗”手術(shù)這一世界主動脈疾病領域“天花板級”的手術(shù)。
“四開窗”手術(shù)是一種復雜的動脈瘤治療方法，通過在覆膜支架上精確開設四個“窗口”，分別位于腹腔干動脈、腸系膜上動脈和雙腎動脈處。該技術(shù)可以有效隔離主動脈瘤或夾層，同時保證血流能夠通過這些“窗口”流向關(guān)鍵的器官，避免重要血管的封堵，最大程度維持器官的正常功能。然而，手術(shù)操作難度極高，必須確保每個“窗口”都精準定位，一旦出現(xiàn)任何位置偏差，可能導致整個治療失敗。因此，進行“四開窗”手術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)要求非常高，手術(shù)團隊需要具備較強的專業(yè)能力和豐富的經(jīng)驗。
術(shù)前，首先由血管外科楊超教授、李沁教授利用自主研發(fā)的手術(shù)規(guī)劃平臺精準測量分支動脈的開口角度、直徑以及主動脈支架的直徑、長度等重要數(shù)據(jù)，保證開窗的大小和方向分毫不差，確保萬無一失；同時滕云飛、王禹杰、張珊、陳閣政等多名醫(yī)生根據(jù)手術(shù)計劃分別向患者及家屬告知手術(shù)風險、積極準備手術(shù)耗材、備血備ICU等工作。
2月4日，經(jīng)過血管外科團隊及麻醉科、手術(shù)室、ICU、輸血科等多科室的通力協(xié)作，手術(shù)正式開始。
支架置入前造影見巨大胸腹主動脈夾層動脈瘤
手術(shù)包括體外改裝支架和腔內(nèi)支架置入兩大環(huán)節(jié)。首先需要在體外將支架改裝，即在主動脈支架上按照術(shù)前測量的數(shù)據(jù)進行開窗，部分分支需要在“窗口”上縫合內(nèi)嵌或外嵌分支，再將改裝好的主動脈支架重新收回輸送器。根據(jù)術(shù)前計劃建立好通路，將改裝好的支架送入患者體內(nèi)后，再經(jīng)支架內(nèi)分別選入預開的四個窗口，并進入患者的分支動脈，并接入橋接支架來保證上述分支動脈的正常血流。經(jīng)過5小時的手術(shù)，終于按照預期隔絕了破裂的腹主動脈夾層動脈瘤，同時各分支動脈血流通暢，保證了重要臟器的血供，手術(shù)效果非常理想。
按照術(shù)前設計方案改裝支架
支架置入后夾層消失，分支血流通暢
術(shù)后，經(jīng)過5天的恢復治療，陳先生疼痛消失，活動如常，順利出院。
作為協(xié)和醫(yī)院揭榜掛帥項目“主動脈支架開窗分支支架置入”的負責人，血管外科李毅清主任多年前就創(chuàng)立了復雜主動脈病變MDT門診；同時，他重視科室人才建設，推動科室不斷突破新技術(shù)、新瓶頸，解決更多血管外科領域“世界級”難題。
楊超教授介紹，主動脈夾層首次手術(shù)一般處理的是近端胸主動脈第一破口，大部分患者遠端胸、腹主動脈會殘留夾層和內(nèi)膜破口，部分患者通過血管重塑可恢復或處于穩(wěn)定狀態(tài)，但仍有大量患者后期會出現(xiàn)夾層動脈瘤繼續(xù)進展。他建議，主動脈夾層、主動脈瘤患者術(shù)后一定要定期隨訪復查，觀察殘留夾層的重塑情況，讓其處于受監(jiān)控狀態(tài)，一旦出現(xiàn)夾層動脈瘤破裂跡象，應盡早手術(shù)，避免危及生命。
武漢協(xié)和醫(yī)院血管外科設立的復雜主動脈疾病MDT門診，囊括心外科、放射科、風濕免疫科等各學科專家，已為百余例患者實施主動脈支架開窗分支支架植入術(shù)。
