本期嘉賓沈陽市醫(yī)療保障局待遇保障處副處長曲寧
沈陽市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用報銷比例一覽表
沈陽市職工醫(yī)保住院醫(yī)療費用報銷比例一覽表
分段補助標準
核心提示
職工醫(yī)療保險作為一項重要的社會保障制度，為廣大職工提供了醫(yī)療費用的保障。4月17日，本報與市政府辦公廳政務(wù)公開處聯(lián)辦的《民生連線》欄目，邀請沈陽市醫(yī)保局有關(guān)人士做客沈陽日報社5G直播間，就職工醫(yī)保繳費、退休和待遇政策等熱點問題進行詳細、權(quán)威的介紹，并現(xiàn)場回答讀者和網(wǎng)友提出的問題。
第一發(fā)布
沈陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制改革以來——
194.32萬職工享受待遇人均報銷1659元
為進一步提高職工門診醫(yī)療待遇保障水平，充分保障人民群眾的就醫(yī)用藥需求，自2024年1月起，沈陽市實施職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制改革。改革一年以來，全市194.32萬職工享受醫(yī)保門診待遇，統(tǒng)籌基金支出32.24億元，人均報銷1659元，政策范圍內(nèi)報銷比例達到58.9%。
待遇保障提檔升級。職工門診醫(yī)保待遇顯著提高，由改革前每人每年1800元限額提高到12000元，政策范圍內(nèi)報銷比例由65%提高至最高85%，職工大額醫(yī)療費用補助保險最高支付限額由45萬元提高到50萬元，退休人員職工大額醫(yī)療費用補助保險個人繳費由66元降至24元，就診范圍由基層醫(yī)療機構(gòu)擴大到各等級醫(yī)療機構(gòu)、綜合門診部等,實現(xiàn)了持流轉(zhuǎn)處方到定點藥店購藥，讓改革成效惠民利民。
助力機構(gòu)強“基”提質(zhì)。支持基層醫(yī)療機構(gòu)藥品儲備和信息系統(tǒng)建設(shè)，目前基層醫(yī)療機構(gòu)平均備藥超200種，最高可達800種，助力基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力提升。
分級格局初步顯現(xiàn)。二級及以下醫(yī)療機構(gòu)門診就診人次、醫(yī)?；鹬С稣嫉饺锌偭?0%，徹底改變以往“小醫(yī)院門可羅雀”的狀態(tài)。家庭醫(yī)生簽約人數(shù)穩(wěn)步增長,有效提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，醫(yī)療收入大幅提高，我市分級診療就醫(yī)格局初步顯現(xiàn)。
職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策
繳費政策
單位職工繳費政策：職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。
用人單位參加職工基本醫(yī)療保險和生育保險的繳費比例之和為8.6%；在職職工繳費比例為2%。
用人單位繳費基數(shù)為職工個人繳費基數(shù)之和；職工個人繳費基數(shù)為本人上年度月平均工資收入（新入職職工為入職當(dāng)月工資）。職工本人工資收入高于上年全市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（以下簡稱“全口徑平均工資”）300%的，以上年全口徑平均工資的300%為繳費基數(shù)；職工本人工資收入低于上年全口徑平均工資60%的，以上年全口徑平均工資的60%為繳費基數(shù)。
靈活就業(yè)人員繳費政策：靈活就業(yè)人員以上年全口徑平均工資的6%比例繳費，繳費期間不建立個人賬戶。
退休政策
（1）參保職工繳納基本醫(yī)療保險費的最低年限為25年，其中，男性參保人員自2024年1月1日起達到法定退休年齡的，職工基本醫(yī)療保險的最低繳費年限（包括視同繳費年限和實際繳費年限）由滿25年逐步調(diào)整至滿30年。調(diào)整方式為每年遞增1年的方式，至2028年調(diào)整為30年。
2022年1月1日（含1月1日）以后達到沈陽市職工醫(yī)保規(guī)定退休年齡的參保人員，最低實際繳費年限調(diào)整為10年。2002年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費年限。
（2）繳足最低年限仍未達到法定退休年齡的職工，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位參保人員退休時，未繳足職工醫(yī)保最低年限及實際繳費年限的，以上年全口徑平均工資為基數(shù)，按照6%比例一次性繳足基本醫(yī)療保險費，全部納入統(tǒng)籌基金，自躉繳次月起享受職工醫(yī)保退休人員待遇；也可以繼續(xù)按月繳費，享受在職人員醫(yī)療保險待遇，待繳足基本醫(yī)療保險最低繳費年限和實際繳費年限后，自次月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
【注】參加沈陽市醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)外職工基本醫(yī)療保險的繳費年限計算為沈陽市職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限，不計入沈陽市職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。
待遇政策
參保人員發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的門診及住院等醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為15萬元。
急診：參保人門（急）診搶救的，符合基本醫(yī)療保險急危重病參考病種及關(guān)鍵標準的，確診后發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為70%，其統(tǒng)籌支付費用不計入職工門診統(tǒng)籌支付限額。
門診慢特?。禾厥獠≈型肝鲋Ц侗壤秊?4%，其余病種（惡性腫瘤、白血病、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、嚴重精神障礙、耐藥性結(jié)核病、丙型肝炎、艾滋?。┲Ц侗壤秊?5%；慢性病病種比例為在職75%，退休85%。
門診統(tǒng)籌：沈陽市參保職工在本地職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院普通門診就醫(yī)，發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診費用，醫(yī)?；鸢匆?guī)定給予支付。年度起付標準分別為：二級及以下200元、三級400元、特三級600元，在職職工報銷比例分別為：一級70%、二級65%、三級55%、特三級50%，退休人員提高5個百分點，年報銷限額12000元。
市內(nèi)住院待遇：起付標準為一級200元、二級300元、三級600元、特三級1200元，在職人員統(tǒng)籌基金報銷比例分別為94%、93%、88%、86%，退休人員統(tǒng)籌基金報銷比例分別在在職人員的基礎(chǔ)上提高3個百分點。
【注】（1）統(tǒng)籌基金報銷比例不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目自費部分。
（2）統(tǒng)籌基金起付標準指住院時在啟動統(tǒng)籌基金前，必須由個人支付的住院醫(yī)療費用金額（不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先行支付比例的費用）。1年內(nèi)多次住院的，起付標準每次遞減15%，但最多不得超過2次；精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、艾滋病不設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標準；惡性腫瘤患者在一個自然年度內(nèi)多次住院，每年只需繳納首次住院的統(tǒng)籌基金起付標準。
異地門診待遇
急危重病待遇：沈陽市參保人員在異地發(fā)生符合《基本醫(yī)療保險急危重病異地就醫(yī)結(jié)算參考病種及關(guān)鍵標準》中所列急危重病且發(fā)生治療費用的，可直接結(jié)算相關(guān)門（急）診、住院醫(yī)療費用，未能直接結(jié)算的可持報銷要件回我市經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定后給予手工報銷。
門診統(tǒng)籌待遇：異地長期居住人員可在備案地一級及以上已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算且支持門診統(tǒng)籌報銷的定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診統(tǒng)籌待遇，同時保留沈陽市門診統(tǒng)籌就醫(yī)待遇。
【注】異地就醫(yī)門診統(tǒng)籌待遇執(zhí)行沈陽市相關(guān)政策，“臨時外出就醫(yī)”人員不享受異地職工門診統(tǒng)籌待遇。
門診慢特病待遇：具有高血壓、糖尿病、透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎10種門診慢特病待遇的參保人員，在跨省異地已開通門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)院，享受門診慢特病異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算待遇。
職工大額醫(yī)療費用補助保險
繳費標準：參加職工基本醫(yī)療保險的單位及職工，均應(yīng)同時參加大額醫(yī)療費用補助保險。保險費按每人每年132元繳納，其中，用人單位繳納66元、參保人員繳納66元。在職職工由用人單位代扣代繳，已參保在職人員保險費按年征收，即每年1月份一次性繳足一個年度的保險費，此后新參?；蚪永m(xù)參保的在辦理醫(yī)保繳費時須一次性繳足一個年度的保險費。2024年—2025年退休人員個人繳費標準由66元降至24元，每月2元從個人賬戶扣繳。
支付限額：職工大額醫(yī)療費用補助保險年度最高支付限額為50萬元。
補償范圍：（1）對統(tǒng)籌基金支付限額15萬元以內(nèi)的費用進行分段補助。參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用、門（急）診搶救費用，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額階段內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的個人按規(guī)定比例自付部分（不含起付標準），600元以上（不含600元）的醫(yī)療費用。（2）對超過統(tǒng)籌基金支付限額15萬元的費用進行補助。本市就醫(yī)及異地長期居住人員在備案地就醫(yī)，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額以上的費用，在執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的各等級醫(yī)院的起付標準、個人自付比例等規(guī)定基礎(chǔ)上，大額醫(yī)療費用補助保險按50%比例降低上述起付標準和個人自付比例給予報銷（政策規(guī)定的部分人造器官和體內(nèi)置放材料個人自付部分除外）。
連線實錄
問：職工門診報銷門檻費是多少？
答：門診報銷門檻費按醫(yī)院級別確定，按年度累計：醫(yī)院級別越低，門檻費越低，反之越高。
沈陽市各級門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院的年度累計門檻費分別為：醫(yī)大一院、醫(yī)大盛京醫(yī)院、北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院600元；其他三級醫(yī)院400元；一級及以下、二級醫(yī)院、傳染病和精神疾病?？疲ㄈ墸┽t(yī)院200元。
問：我是一名靈活就業(yè)人員，想?yún)⒓勇毠めt(yī)保，現(xiàn)在每個月需要交多少錢？
答：自2025年1月起，靈活就業(yè)人員參加沈陽市職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)調(diào)整為8073元，繳費比例由6.8%調(diào)整為6%，月繳費金額為484.38元。
問：我是職工醫(yī)保參保人，去外地旅游期間到門診看病，可以報銷嗎？
答：去外地旅游屬于臨時外出，“臨時外出就醫(yī)”人員不享受異地職工門診統(tǒng)籌待遇。
沈陽市參保職工且已辦理“異地長期居住”備案的人員，在備案地一級及以上支持門診統(tǒng)籌異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可按政策享受門診統(tǒng)籌報銷待遇。
問：住院期間可以申請門診慢特病醫(yī)保待遇嗎？
答：住院期間是可以申請門診慢特病待遇的,但是住院期間不能同時享受(使用)門診慢特病待遇。
問：職工醫(yī)保待遇起付標準如何計算？
答：起付標準在自然年度內(nèi)累計計算。從低等級至高等級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)需要補齊起付標準差額；在高等級就醫(yī)后，已超過低等級的起付標準，再到低等級就醫(yī)時，無需繳納起付標準。
問：醫(yī)保甲乙類藥品報銷有何區(qū)別？
答：醫(yī)保藥品目錄分為“甲類”和“乙類”。一般來說，甲類藥品費用納入報銷范圍，按醫(yī)保規(guī)定的比例進行報銷；乙類藥品需參保人按一定比例個人先承擔(dān)部分費用（即“個人先行自付比例”)，剩余的費用再按醫(yī)保規(guī)定的比例報銷。
問：最近孩子生病了，孩子有沈陽市的居民醫(yī)保，給孩子看病可以使用我的醫(yī)保個人賬戶的錢嗎？
答：可以使用。參保人員登錄沈陽智慧醫(yī)保APP后，在首頁可以看到“家庭共濟”字樣，點擊“家庭共濟”進入后，可以看到“共濟賬戶綁定”和“共濟賬戶授權(quán)記錄查詢”字樣，點擊“共濟賬戶綁定”，按操作流程綁定家庭成員；點擊“共濟賬戶授權(quán)記錄查詢”，可以查詢已綁定的家庭成員信息，其中家庭成員需為沈陽醫(yī)保參保人員（包含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員）。綁定成功后，家庭成員在我市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，如果自己無個人賬戶或個人賬戶余額為零，那么由個人負擔(dān)醫(yī)療費用可使用共濟人員醫(yī)保卡內(nèi)余額；如果自己個人賬戶有余額的，那么優(yōu)先使用自己醫(yī)保卡內(nèi)余額，不足部分可以使用共濟人員醫(yī)保卡內(nèi)余額。
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?什么是職工醫(yī)保個人賬戶？
國家職工醫(yī)保制度建立以來，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，其中個人賬戶主要用于門診（小病）醫(yī)療費用支出，統(tǒng)籌基金主要用于住院（大?。┽t(yī)療費用支出。
?個人賬戶的劃賬標準是多少？
在職職工計入標準為本人醫(yī)保繳費基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按每月80元定額劃入。
?個人賬戶資金可以支付哪些費用？
A.個人賬戶資金主要用于支付參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
B.可以用于支付參保人本人及其近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用；可以用于支付其近親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費。
C.用于國家、省規(guī)定的其他支付范圍。
沈陽日報、沈報全媒體記者徐佳婷/文鐘俊東/攝
