◆ 心電監(jiān)護(hù)通過(guò)電極片貼附在患者體表，采集心臟活動(dòng)信號(hào)，實(shí)時(shí)顯示心率、心電圖等重要參數(shù)。其作用在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟的異常變化，如心律失常、心肌缺血等，為提前干預(yù)提供依據(jù)。
◆ 隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及日益增多的需求，針對(duì)高齡伴有心腦血管疾病的患者，在心電監(jiān)護(hù)下拔牙已經(jīng)形成了共識(shí)。盡管心腦血管疾病患者拔牙具有一定風(fēng)險(xiǎn)性，但進(jìn)行了完善的術(shù)前檢查、充分的醫(yī)患溝通、術(shù)中的心電監(jiān)護(hù)、微創(chuàng)的手術(shù)治療，在心內(nèi)科或麻醉科醫(yī)生的保駕護(hù)航下仍可以取得良好的治療效果。
近日，一位家住北京天通苑60多歲的老先生急匆匆來(lái)到北京老年醫(yī)院分診臺(tái)要求加號(hào)，經(jīng)詢問(wèn)才知道，原來(lái)不是老先生給自己看病，是他92歲的老母親牙痛得受不了了。
老母親一個(gè)月前就開(kāi)始牙疼。家人給老人吃了消炎藥，牙疼依然時(shí)斷時(shí)續(xù)。去周邊醫(yī)院檢查確診：口內(nèi)多顆牙齒殘根，慢性根尖周炎，需要拔除?？墒抢夏赣H患有高血壓、心功能不全、糖尿病等疾病，加上高齡，拔牙風(fēng)險(xiǎn)大，多家醫(yī)院口腔科醫(yī)生都不敢為老人拔牙。
眼看著老母親牙疼痛苦，影響進(jìn)食，日漸消瘦，兒子來(lái)到北京老年醫(yī)院口腔科，咨詢心電監(jiān)護(hù)拔牙的事情。
得知事情經(jīng)過(guò)，口腔科啟動(dòng)多學(xué)科診療（MDT），請(qǐng)來(lái)心內(nèi)科主任醫(yī)師樊燕琴評(píng)估老人全身狀況，詳細(xì)詢問(wèn)既往病史、服藥史等。最后，在心電監(jiān)護(hù)下，由心內(nèi)科醫(yī)生保駕護(hù)航，口腔科醫(yī)生無(wú)痛操作下為老人安全拔除了患牙。
臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到老年患者，尤其是合并全身疾患的老年人，給他們拔牙的時(shí)候該如何選擇呢？
老年人拔牙有風(fēng)險(xiǎn)，心電監(jiān)護(hù)保駕護(hù)航
隨著我國(guó)人口老齡化的上升趨勢(shì)和生活水平的提高，臨床上老年患者要求拔牙、鑲牙者逐年增多。一般而言，老年人需要拔除的患牙都有不同程度地松動(dòng)，較之中青年人來(lái)說(shuō)本身難度不大，難就難在老年患者因身體情況而導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
生理機(jī)能下降：老年人的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等功能減弱，對(duì)口腔手術(shù)治療的耐受能力降低。
慢性疾病的影響：常見(jiàn)的如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病等慢性疾病增加了拔牙的風(fēng)險(xiǎn)。上文中提到的老人家就是因?yàn)檠獕哼^(guò)高，導(dǎo)致口腔科醫(yī)生不敢貿(mào)然拔牙。
藥物影響：由于老年人多患有全身其他系統(tǒng)的慢性疾病，須長(zhǎng)期服用藥物控制或者預(yù)防病情進(jìn)展，如抗血小板藥物、抗凝藥物等，這可能影響拔牙后的止血過(guò)程。
心電監(jiān)護(hù)作為一種有效的監(jiān)測(cè)手段，對(duì)于降低拔牙風(fēng)險(xiǎn)，保障老年人拔牙的安全具有重要意義。
20世紀(jì)60年代，國(guó)外學(xué)者陸續(xù)報(bào)道了拔牙前后發(fā)生的心電異常情況。20世紀(jì)80年代初期，為了更好地解決心血管疾病患者拔牙的安全問(wèn)題，國(guó)內(nèi)不少學(xué)者開(kāi)始了這方面的探索。20世紀(jì)90年代以后，心電監(jiān)護(hù)拔牙得到了更廣泛地應(yīng)用。早期心電監(jiān)護(hù)拔牙采用的是間斷或者連續(xù)測(cè)量心電圖、血壓。
國(guó)內(nèi)最早的心電監(jiān)護(hù)拔牙是由北京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院、上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院等少數(shù)醫(yī)院嘗試發(fā)展起來(lái)的。進(jìn)入20世紀(jì)90年代后，天津、長(zhǎng)春、鄭州、武漢、南京等城市的口腔醫(yī)院或綜合醫(yī)院的口腔科也陸續(xù)開(kāi)展了這項(xiàng)技術(shù)。2000年以后，更多的基層單位陸續(xù)開(kāi)展了心電監(jiān)護(hù)拔牙技術(shù)。
心電監(jiān)護(hù)拔牙前注意事項(xiàng)有哪些
心電監(jiān)護(hù)通過(guò)電極片貼附在患者體表，采集心臟活動(dòng)信號(hào)，實(shí)時(shí)顯示心率、心電圖等重要參數(shù)。其作用在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟的異常變化，如心律失常、心肌缺血等，為提前干預(yù)提供依據(jù)。全程跟蹤拔牙過(guò)程中的心臟變化，確保在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)迅速采取措施。術(shù)前不僅有口腔科醫(yī)生的?？茩z查評(píng)估，還有心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者全身疾病的綜合評(píng)估，制訂個(gè)性化的治療方案。
老人拔牙前1個(gè)月心血管病情應(yīng)是穩(wěn)定的，臨床癥狀輕，血壓在24／13kPa（180／97.5mmHg）以下者；心功能在Ⅲ級(jí)以下，偶發(fā)房性或室性早搏者；慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，術(shù)前術(shù)后有相應(yīng)的治療者；無(wú)合并心肌缺血、心律失常的Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，完全及不完全的右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯者；慢性房顫，心室率在100次／min以下者；心肌梗死控制后3個(gè)月以上，無(wú)合并嚴(yán)重的心律失常和心肌缺血者。以上條件下老年人采取心電監(jiān)護(hù)下拔牙可以有效規(guī)避拔牙風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)師提醒：心電監(jiān)護(hù)拔牙前，老人不可停用治療高血壓、冠心病等藥物。
“牙疼不是病，疼起來(lái)要人命?！焙芏嗬夏耆孙柺苎捞鄣恼勰ィ结t(yī)院就要求拔除，因?yàn)槿砑膊￠L(zhǎng)期口服抗凝藥物、降壓藥，為了能拔牙，自行停藥，這是萬(wàn)萬(wàn)使不得的。停藥加上緊張焦慮和對(duì)疼痛的恐懼，可增加體內(nèi)兒茶酚胺分泌，造成血壓升高和心率加快，從而加重心臟負(fù)荷，增加心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。
另外，就診前老年人務(wù)必正常服用降壓藥、抗凝藥，放松心情，保證充足睡眠，由心內(nèi)科和口腔科醫(yī)生，根據(jù)拔牙的復(fù)雜程度和全身疾患的病情，指導(dǎo)用藥。大多數(shù)情況下患者是不需要停藥的。
心電監(jiān)護(hù)拔牙技術(shù)，“軟硬兼施”效果好
心電監(jiān)護(hù)僅是針對(duì)一些特殊群體的老年人，為了防范拔牙風(fēng)險(xiǎn)的一種治療措施，并不是患有任何疾病在心電監(jiān)護(hù)下都可以拔牙。
那么什么情況下應(yīng)該推遲拔牙手術(shù)？醫(yī)師可以從高血壓及其他全身疾病的風(fēng)險(xiǎn)、口腔治療的風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)口腔治療的耐受性三方面進(jìn)行評(píng)估。
在老人就診時(shí)，不僅有口腔科醫(yī)生對(duì)牙齒是否可以拔除進(jìn)行檢查，還要有心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全身狀況做專業(yè)評(píng)估。兩者都符合才可以進(jìn)行拔牙。
有些高危指標(biāo)下老年人即使有了心電監(jiān)護(hù)，例如急性心肌梗死（小于7d），近期心肌梗死（大于7d小于1個(gè)月）的老年人，或者血壓經(jīng)服藥仍然持續(xù)高于180／97.5mmHg的患者，這時(shí)候拔牙的風(fēng)險(xiǎn)就太大了。此時(shí)更安全的做法可能是口服止疼藥、消炎藥等一些保守治療方法。
心電監(jiān)護(hù)拔牙在牙齒拔除后，一般會(huì)繼續(xù)監(jiān)護(hù)10~30分鐘，心內(nèi)科醫(yī)生確認(rèn)后方可停止監(jiān)測(cè)。除了拔牙后的常規(guī)注意事項(xiàng)外，建議常規(guī)預(yù)備止疼藥，必要時(shí)可口服止疼藥，不要強(qiáng)忍疼痛，以免誘發(fā)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。
此外，在拔牙過(guò)程中，口腔科醫(yī)生麻醉到位，操作輕柔，也是減少術(shù)后疼痛的重要一環(huán)。
心電監(jiān)護(hù)拔牙需要配備心血管內(nèi)科或麻醉科醫(yī)生、口腔頜面外科?？漆t(yī)生和護(hù)士，護(hù)士須具備良好的口腔專業(yè)技能和急診急救技能。
硬件設(shè)置方面，心電監(jiān)護(hù)拔牙的環(huán)境應(yīng)寬敞、安靜。診室應(yīng)設(shè)置帶有血氧飽和度監(jiān)測(cè)功能等的多功能心電監(jiān)護(hù)儀、供氧系統(tǒng)、除顫器、氣管插管器材等。由于需要該技術(shù)的患者多為伴有高血壓和冠心病的老年人，建議就診前家屬先詢問(wèn)醫(yī)院是否開(kāi)展該項(xiàng)業(yè)務(wù)，免去患者及家屬來(lái)回奔波的疲勞和焦躁，加重患者全身疾病，增加拔牙風(fēng)險(xiǎn)。
隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及日益增多的需求，針對(duì)高齡伴有心腦血管疾病的患者，在心電監(jiān)護(hù)下拔牙已經(jīng)形成了共識(shí)。盡管心腦血管疾病患者拔牙具有一定風(fēng)險(xiǎn)性，但進(jìn)行了完善的術(shù)前檢查、充分的醫(yī)患溝通、術(shù)中的心電監(jiān)護(hù)、微創(chuàng)的手術(shù)治療，在心內(nèi)科或麻醉科醫(yī)生的保駕護(hù)航下仍可以取得良好的治療效果。
（作者系北京老年醫(yī)院口腔科主任、副主任醫(yī)師 石寧）
